Por Lucas Zem

O que é Lean Healthcare e qual o cenário atual da metodologia?

A Mentalidade Lean, definida por (Graban, 2013) como uma forma de pensamento que se baseia na implementação de ferramentas para buscar a melhoria de um processo, visando a diminuição de desperdícios de variados tipos, surgiu inicialmente na Toyota para atender o setor automobilístico, porém tem-se cada vez mais a utilização de seus princípios em diversas outras áreas como, por exemplo, na saúde, trazendo benefícios como por exemplo redução da mortalidade, em que se destaca o exemplo do hospital Royal Bolton, que com o uso do Lean diminuiu a taxa de mortalidade para um terço, mudou o tempo de processamento de categorias de sangue de 2 dias para 2 horas, além de garantir uma economia direta de 3,1 milhões de euros (Radnor, 2011). Por mais que o conceito Lean não seja recente, sua aplicação em sistemas de saúde é relativamente nova (Womack et al., 2005). Nos últimos 15 anos, o pensamento Lean tem-se adaptado e sido adotado crescentemente na área da saúde (D’Andreamatteo et al., 2015). Com isso, tem-se adotado o termo Lean Healthcare com o propósito de ilustrar a necessidade por um sistema de saúde mais eficiente e voltado para a satisfação dos clientes/pacientes, utilizando e adaptando os princípios do pensamento à área da saúde (De Souza, 2009). Porém, o cenário atual da implementação da metodologia ainda está longe do ideal. Devido ao seu surgimento relativamente recente, muitas instituições de saúde têm dificuldade de adaptar-se à mentalidade Lean. Este artigo abordará os principais motivos que frustram a implementação do Lean Healthcare, bem como o que pode ser feito para alcançar o sucesso.

Entender os desafios para alcançar o sucesso

Embora esteja sendo bastante utilizado, a taxa de sucesso do H4.0 ( como Lean Healthcare é chamado) continua baixa. A seguir, veremos os principais motivos para isso de acordo com 2 autores: G. Narayanamurthy e Al-Balushi.
(G. Narayanamurthy et al., 2018) menciona 3 principais fatores:

• Baixa capacidade de adaptação: Cada instituição recebe os papéis de cada empregado, as razões para cada processo, e as diretrizes estratégicas de maneira diferente e subjetiva. Especialmente para áreas que demandam bastante conhecimento técnico como Healthcare, os motivos para implementar Lean não ficam muito claros, o que pode resultar na falha do H4.0.
• Pouca prontidão: Estar preparado para implementar o Lean é condição primordial para o funcionamento da metodologia. Especialistas em Lean atribuem a maior causa de fracasso mais a problemas organizacionais já existentes do que a problemas trazidos pela introdução do Lean. Por exemplo, o baixo conhecimento a respeito do conceito Lean, a ausência de um sistema para resolver problemas dos empregados ou a ausência de um sistema apropriado de treinamento. Mesmo que o Lean possa crescer organicamente na empresa (Bottom-up), a decisão de implementar o Lean é organizacional e deve ser implementada pela direção (Top-down). A implementação do Lean não será aceita caso não faça parte da cultura da empresa (Hines et al., 2011). Conforme adota o Lean como um conceito que demanda bastante investimento, os gerentes querem fazer certo de primeira, investindo o suficiente em prontidão através da implementação de uma cultura e infraestrutura. De acordo com isso, a literatura também confirma que a falta de cultura corporativa e change management, representa um problema fundamental causando a falha dos projetos de implementação do Lean, e aumenta a importância da prontidão (Surin et al., 2011).
• Ausência de resolução sistemática: Embora o número de instituições de saúde que implementam o Lean esteja aumentando, a literatura disponível sugere que essas implementações organizacionais do Lean são focadas em curto prazo e aplicam a metodologia apenas em algumas partes, aplicando apenas ferramentas simples e técnicas para resolver problemas selecionados (De Souza, 2009). Nenhuma instituição de Healthcare levou o Lean ao nível Toyota, com a habilidade de desenhar e melhorar o trabalho, compartilhar o aprendizado e desenvolver as pessoas para o trabalho (Spear, 2005; Losonci et al., 2011).

(Al-Balushi et al, 2014), por sua vez vai além, e descreve 8 principais motivos para a baixa taxa de sucesso do H4.0:

• Forte apoio da equipe de liderança para o lean: O ambiente profissional de saúde é baseado em uma hierarquia de realização profissional, com executivos de saúde acima de médicos e médicos acima de enfermeiras, em um ambiente muito controlado que dificilmente contribui para a cultura de flexibilidade e encorajamento de iniciativas individuais, que são exigidas por uma organização verdadeiramente enxuta (Lean) (Joosten et al., 2009; Waring; Bishop, 2010; de Souza; Pidd, 2011). O Lean exige que a equipe de liderança desempenhe um papel significativo na mudança da cultura hierárquica do ambiente de saúde que administram, a ponto de exibir apoio, compromisso e uma compreensão demonstrada dos princípios do Lean (Ben-Tovim et al., 2008 ; Steed, 2011; Radnor et al., 2012). A liderança é discutida em termos de facilitar os meios necessários para permitir a implementação e disposição para se envolver nas questões que surgem durante a fase de implementação no contexto da saúde. Os gerentes seniores são responsáveis ​​por atualizar o envolvimento significativo de funcionários no processo de mudança e facilitando os recursos necessários para permitir a implementação (Armenakis et al., 1993; Ackroyd, 1996; Lehman et al., 2002; Steed, 2011). Em termos de recursos necessários para a implementação do Lean, deve-se fornecer tempo para treinamento de funcionários e envolvimento nas atividades Lean (Butler et al., 1996; Bateman, 2005; Ben-Tovim et al., 2007; Alänge; Steiber, 2009). Da mesma forma, as ações estratégicas da equipe de liderança executiva para associar o lean aos departamentos de educação e qualidade auxiliarão na operação sustentável dos departamentos clínico, operacional e administrativo (Radnor, 2011). Atendendo especialmente à estrutura hierárquica dos estabelecimentos de saúde, a gerência deve estar pronta e disposta a demonstrar seu apoio a quaisquer projetos Lean sempre que surgirem problemas (Ben-Tovim et al., 2007; Carpenter, 2011; Steed, 2011). Os estudos de caso compartilham descobertas de que médicos e enfermeiras têm mais problemas para aceitar as mudanças culturais necessárias para o lean, já que ocasionalmente uma (s) pessoa (s) de uma designação educacional ou profissional inferior ou diferente fará sugestões que mudam a forma como o trabalho de um médico ou enfermeira é realizado (Ben-Tovim et al., 2007; Fillingham, 2007; Carpenter, 2011; Papadopoulos et al., 2011). Exemplos de tal apoio demonstrado para a iniciativa Lean geralmente incluem o executivo do ambiente de saúde pessoalmente e visivelmente apoiando a pessoa que implementa adequadamente as mudanças Lean (Ben-Tovim et al., 2007; Fillingham, 2007; Carpenter, 2011). Ter o executivo do ambiente de saúde presente quando surgem quaisquer problemas de implementação apoia o objetivo de estimular os comportamentos necessários de todos os níveis do pessoal da organização para encorajar e sustentar a gestão de mudança bem-sucedida (Steed, 2011). Por conta disso, a capacidade da liderança de mostrar interesse e permitir a disponibilidade de recursos para garantir o progresso das iniciativas Lean reforça sua posição no cenário de saúde. O principal objetivo de fazer isso é engendrar os comportamentos exigidos de todos os funcionários para afetar as mudanças culturais necessárias para o lean (Golden, 2006; Fillingham, 2007; Steed, 2011). Flexibilidade e iniciativa individual não podem se relacionar com hierarquia de um ambiente de saúde sem o apoio visível e sustentado do executivo sênior (Rich; Bateman, 2003; Ben-Tovim et al., 2007; Fillingham, 2007; Steed, 2011).

• Identificar o Lean com a agenda estratégica do ambiente de saúde: A definição de lean exige uma mudança organizacional que se relaciona com elementos de mudança de cultura (Womack et al., 1990). Isso invariavelmente impactará o ambiente geral da agenda estratégica do ambiente de saúde (Vest; Gamm, 2009). Posteriormente, o objeto da implementação do lean na área de saúde requer uma adaptação lógica do Lean a um planejamento existente, ou revisão da agenda atual do ambiente de saúde (Rich; Bateman, 2003; Waring; Bishop, 2010).
• Entender quais valores e grupos de clientes existem na área de saúde: A capacidade de estabelecer valor é essencial para o lean (Andersson et al., 2006). (Womack et al,1990) descreve-se a compreensão do princípio do valor pela capacidade de determinar corretamente o cliente, e conclui que este é um requisito para a aplicação do lean. Existem vários grupos de clientes no ambiente de saúde; os próprios pacientes e parentes do paciente, cuidadores, comissários, tomadores de decisão, provedores de educação para médicos e enfermeiras e até mesmo o governo, contribuintes e companhias de seguros são todos exemplos dos vários clientes que muitas vezes acabam disputando o valor máximo fornecido por qualquer um dos serviços de saúde processos disponíveis de configuração (Papadopoulos; Merali, 2008; Young; McClean, 2009; Hayes et al., 2010; Poksinska, 2010). A importância de ser capaz de determinar corretamente o cliente de um ambiente de saúde como um fator de prontidão é derivado da necessidade de definir o valor para o trabalho com precisão (Womack; Jones, 2003). O valor para o trabalho precisa ser comunicado com precisão à equipe gerencial, administrativa e clínica, junto com o paciente e sua família, governo e restrições comerciais do ambiente de saúde, todos inevitavelmente atribuem seu próprio significado ao conceito de valor durante qualquer reorganização de processos (Papadopoulos et al., 2011). Um valor bem definido para um determinado grupo de clientes evita necessidades e objetivos conflitantes e reduz a resistência à mudança (Womack e Jones, 2003; Young e McClean, 2009). O conceito de valor não existe no lean sem uma compreensão precisa de quem todo o trabalho realizado serve (Sugimori et al., 1977; Womack et al., 1990; Andersson et al., 2006). O Lean requer um entendimento claro de quem é o cliente que se beneficia ou requer o trabalho que está sendo feito ou oferecido. O valor para o trabalho não pode ser atribuído sem a compreensão de que as dimensões sociais, políticas e cognitivas moldam o significado e o resultado dos conceitos Lean (Papadopoulos et al., 2011). O valor que a iniciativa Lean acarreta pode servir para manter a solidariedade temporária entre diferentes departamentos e níveis variados de funcionários (Papadopoulos et al., 2011). Portanto, sem o conhecimento de quais grupos existem nos vários departamentos de interconexão do ambiente de saúde, as necessidades e objetivos de todos os grupos relevantes não podem ser avaliados com precisão (Poksinska, 2010; Papadopoulos et al., 2011). Atribuir o cliente errado a um valor correto em saúde pode resultar em nenhum grupo ficar satisfeito com as mudanças e esforços feitos (Dick et al., 2006; Golden, 2006). A questão de atribuir um trabalho para um valor que atende ao grupo de clientes errado é a maior falha das iniciativas Lean na área da saúde (Fillingham, 2007; Ferlie et al., 2010). Os resultados dos estudos de caso mostraram que os profissionais de saúde envolvidos em iniciativas Lean têm dificuldade em atribuir o grupo correto de clientes a qualquer iniciativa de melhoria (Radnor et al., 2011).
• Assumir a visão de processo ponta a ponta para identificar e eliminar desperdícios: Como discutido acima, ter um conceito de valor claramente definido é um pré-requisito para aplicar o lean à saúde (Womack et al., 1990). Ao conceituar valor em termos de grupos de clientes no ambiente de saúde, uma visão completa de ponta a ponta dos processos existentes deve ser realizada e mantida (Fillingham, 2007; Papadopoulos et al., 2011; Radnor, 2011) . A visão do processo de ponta a ponta também é comumente definida como um “caminho completo do paciente” na literatura da área de saúde sobre lean (Fillingham, 2007). Esta definição denota todas as etapas e trabalhos que compõem a jornada do paciente desde sua admissão no ambiente de saúde até sua alta. Devido a vários grupos de clientes competindo pelo valor máximo fornecido pelos processos disponíveis de qualquer ambiente de saúde, esses grupos de clientes não são exclusivos da categoria de “paciente” e, portanto, este documento usará o termo “processo de ponta a ponta” para denotar o processo em sua totalidade para o cliente relevante. O objetivo de realizar uma visão de processo de ponta a ponta é descobrir todas as formas de desperdício e valor que existe para evitar perder a verdadeira causa dos problemas (Joosten et al., 2009; Papadopoulos et al., 2011).
• Treinar e envolver de pessoal nos princípios e métodos lean: A educação e o envolvimento do pessoal nos e dos princípios e métodos lean são essenciais para sua implementação (Cho, 1995; Steed, 2011). Incentivar e envolver a atividade do pessoal por meio de treinamento e reconhecer seus insights e sucessos ao longo dos estágios informativos e iniciais da aplicação do lean pode acalmar as preocupações dos funcionários de “falta de prontidão dentro da organização para a mudança” (Armenakis et al., 1993; Cinite et al., 2009). O treinamento deve ser projetado para permitir uma introdução aos princípios e ferramentas Lean, permitindo que a equipe faça uso das ferramentas Lean enquanto ainda tem o suporte disponível (Fillingham, 2007). A sustentabilidade também está ligada ao engajamento e treinamento dos funcionários (Bateman, 2001). Ter um quadro de mapeamento do fluxo de valor para documentar processos e mudanças nas métricas de valor ilustra o progresso e, portanto, demonstra para a equipe de saúde que seus esforços são dignos de continuidade (Fillingham, 2007; Radnor, 2011). A sustentabilidade do lean depende da extensão da mudança cultural incorporada e treinamento de pessoal dentro de uma organização que adota o lean (Radnor, 2011). O retreinamento nos fundamentos e nas ferramentas e técnicas do sistema Lean é considerado essencial quando a rotatividade de funcionários é um problema (Radnor et al., 2011).
• Sistemas de mensuração e recompensa alinhados aos objetivos Lean: Os proponentes originais do Lean concordam com a literatura posterior sobre Lean Healthcare que a recompensa pela adesão às medidas lean encoraja a melhoria contínua (Sugimori et al., 1977; Cho, 1995; Fillingham, 2007; Taner et al ., 2007). Organizações com um sistema de recompensa em vigor que irá creditar as realizações dos funcionários e reconhecer unidades ou indivíduos de acordo com seu esforço e valorizá-los pelo trabalho que fazem são frequentemente citadas na literatura geral de gestão de mudança como sendo mais bem-sucedidas do que organizações sem um sistema de recompensa significativa ou sorteios para garantir o esforço do funcionário (Ackroyd, 1996; Graber; Kilpatrick, 2008; Alänge; Steiber, 2009).
• Combinar os níveis de demanda e capacidade para melhorar o fluxo: O Lean requer que as organizações criem um sistema pull para controlar o fluxo (Sugimori et al., 1977; Womack et al., 1990). Um sistema pull é criado pela manipulação do valor desejado pelo grupo de clientes; flow é o movimento regulado e eficiente de todas as atividades dentro do processo em direção a essa expectativa de valor (Cho, 1995; Womack; Jones, 2003; Holweg, 2007). Na área de Lean Healthcare, “pull” é mais comumente denominado na literatura como “demanda” (Womack; Miller, 2005; Poksinska, 2010; Setijono et al., 2010). Esta redefinição de um princípio lean para fins de saúde pode ser racionalizada afirmando que o valor na saúde é geralmente qualquer serviço ou trabalho exigido por um grupo de clientes (King et al., 2006; Lodge; Bamford, 2008; Parnaby; Towill, 2008; Kim et al., 2009; Kuo et al., 2011). Da mesma forma, “fluxo” também é comumente redefinido para o contexto de lean na saúde como dependente da “capacidade” (Fillingham, 2007; Dickson et al., 2009b; DelliFraine et al., 2010). Conseguir alinhar as atividades ou de qualquer outra forma “fluí-las” de acordo com a filosofia Lean depende da padronização das melhores práticas (Ahlstrom, 2004). Um desafio que os profissionais de saúde sofrem ao tentar vincular as atividades pela padronização é a incapacidade de prever ou controlar os níveis de capacidade do hospital e da enfermaria (Fillingham, 2007; Dickson et al., 2009a; DelliFraine et al., 2010). Capacidade é a habilidade ou extensão em que o ambiente de saúde é capaz de acomodar ou diminuir a demanda por um determinado valor (Fillingham, 2007; Radnor, 2011). No contexto da saúde, a demanda está sempre em fluxo e raramente pode ser criada ou controlada de forma nivelada, conforme as necessidades e condições dos pacientes variam em atividades necessárias e urgência (Fillingham, 2007). O que pode ser articulado talvez sejam observâncias de tendências de saúde medidas em uma determinada organização no contexto regional/ administrativo e surtos de demanda anual (Ballée Régnier, 2007). Isto é necessário para combinar a demanda com a capacidade, pois isso diz respeito à prontidão para a aplicação Lean em ter um método para medir e reavaliar a demanda e organizar os processos e as atividades dentro deles para facilitar o valor máximo (Esain et al., 2008; Harrison; Kimani, 2009; Radnor, 2011).
• Autorizar um estilo de gerenciamento descentralizado: diretamente relacionado ao sucesso da implementação do Lean na área da saúde, está o fato de um ambiente ser capaz de autorizar um estilo de gerenciamento descentralizado e realizar uma visão de processo ponta a ponta. Estas podem ser iniciativas particularmente difíceis para organizações complexas, como ambientes de saúde. A visão que a literatura de Lean Healthcare parece adotar é que raramente os ambientes de saúde e suas operações são desenvolvidos de forma estratégica (Ben-Tovim et al., 2008; McGrath et al., 2008; Kim et al., 2009). Devido à forma de funcionamento, a maioria dos processos existe com intensa atuação do corpo clínico, como médicos e enfermeiras, ou mesmo dos stakeholders externos que financiam a organização, como base para a forma como as operações são realizadas (Kim et al., 2006). Isso substitui o foco nos pacientes dos ambientes de saúde e no que é valioso para eles (Kim et al., 2006; Fillingham, 2007).

Garantindo o sucesso da implementação do Lean Healthcare

Tendo em vista os desafios mencionados pela literatura, é possível então se atentar para os perigos que já frustraram a implementação do Lean Healthcare no passado e criar uma espécie de checklist para garantir o sucesso da implementação do Lean Healthcare (Lucas Zem, 2022):

• Garantir o alinhamento de todos os stakeholders do projeto e padronizar um canal de comunicação. Realizar treinamentos caso seja notado que os motivos para implementar Lean não ficam muito claros.
• Implementar o Lean pela direção (Top-down) e evitar pressão por resultados rápidos, pois a implementação do Lean não será aceita caso não faça parte da cultura da empresa.
• Evitar foco a curto prazo e aplicar a metodologia apenas em algumas partes, com ferramentas simples e técnicas para resolver problemas selecionados, preferindo uma abordagem mais ampla que contemple a instituição como um todo.
• Descentralizar a atuação dos executivos e/ou corpo clínico nas operações realizadas;
• Garantir o incentivo, a implementação e a sustentação de melhorias, através da participação ativa dos líderes executivos no ambiente de saúde;
• Incorporar novas estratégias na agenda operacional do hospital, com objetivos claros e coerentes com o andamento das atividades, sem causar desconforto aos funcionários e executivos.
• Possuir alto nível de consciência que os executivos e funcionários do corpo clínico têm de que a instituição é um ambiente que trabalha para clientes, como pacientes, parentes de pacientes, provedores de treinamento, comissários, entre outros, e não para si próprios, com foco nos próprios médicos, por exemplo.
• Garantir aos funcionários e aos executivos uma visão geral de todos os processos que ocorrem dentro do instituição desde a admissão do paciente até sua alta.
• Treinar seus funcionários com especialistas externos, como consultores, bem como retreiná-los de tempo em tempo.
• Mensurar o progresso dos funcionários frente as novas mudanças e recompensá-los por isso por meio de oportunidades de treinamento, promoções, acordo de autoridade, incentivo financeiro, entre outros.
• Observar as tendências de saúde medidas em uma determinada organização no contexto regional/ administrativo e surtos de demanda anual. Nesse contexto, a instituição estará preparada para manter um controle da Capacidade e da Demanda, evitando desperdício e ausência de recursos.

Tendo em vista a checklist gerada acima, uma Survey foi gerada e respondida por diversos hospitais e instituições de saúde brasileiras para avaliar o cenário nacional de prontidão para receber Lean Healthcare, revelando que o item 4 “Descentralizar a atuação dos executivos e/ou corpo clínico nas operações realizadas” é o maior desafio que as instituições têm em realizar, e que o item 5 “Garantir o incentivo, a implementação e a sustentação de melhorias, através da participação ativa dos líderes executivos no ambiente de saúde” é o ponto mais forte (Lucas Zem, 2022).

Lições

Visando implementar Lean em uma instituição de saúde, é importante considerar os desafios e fatores aqui abordados ao planejar a implementação do Lean Healthcare. É essencial envolver a equipe de liderança, garantir a prontidão organizacional, promover uma cultura de melhoria contínua e adotar uma abordagem sistêmica para obter resultados positivos com o Lean na área da saúde. Simplesmente decidir implementar Lean sem preparar o ambiente e os stakeholders da instituição e pressionar por resultado, apenas contribuirá para a frustração do projeto e perdas financeiras.

Referências

Al-Balushi, S., Sohal, A.S., Singh, P.J., Al Hajri, A., Al Farsi, Y.M., Al Abri, R., 2014. Readiness factors for lean implementation in healthcare settings–a literature review. J. Health Organ. Manag. 28 (2), 135–153.

Narayanamurthy, G., Gurumurthy, A., 2016. Leanness assessment: a literature review. Int. J. Oper. Prod. Manag. 36 (10), 1115–1160.

Narayanamurthy, G., Gurumurthy, 2018. Assessing the readiness to implement lean in healthcare institutions: a case study. International Journal of Production Economics. Volume 197, Pages 123-142.

Zem, L. D. B., 2022, Análise sobre a prontidão de hospitais brasileiros para adotar o Lean Healthcare. SIICUSP.

Artigo elaborado por Lucas Daniel Zem Berbert, graduando de Engenharia de Produção pela EESC-USP, e pesquisador Lean Healthcare. Atualmente engajado em projetos de melhoria Lean Healthcare junto à Evoluta Administração.